Wiadomo, że częstość zachorowań na stwardnienie rozsiane wśród osób tej samej rasy różni się w zależności od rejonu geograficznego. Różnice te mogą wynikać z odmiennych typów drobnoustrojów lub innych czynników środowiskowych występujących na danych tere­nach. Być może jakieś zakażenie wirusowe w dzieciństwie (niewiado­mo jakim drobnoustrojem oraz w jakim wieku) powoduje przestawie­nie się układu odpornościowego na nieprawidłowe rozpoznawanie własnych tkanek jako obcych. Może to spowodować niszczenie tych tkanek w późniejszym wieku, być może w wyniku jakiegoś dodatko­wego bodźca środowiskowego lub wewnętrznego. Predyspozycje do takiego przestawienia układu odpornościowego są prawdopodobnie także dziedziczne.

Na stwardnienie rozsiane chorują częściej kobiety niż mężczyźni – jest to być może spowodowane różnicami hormonalnymi między osobnikami odmiennej płci.

GENETYCZNE PODŁOŻE STWARDNIENIA ROZSIANEGO

Ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane jest większe dla lu­dzi rasy białej pochodzenia europejskiego niż dla Indian amerykańskich,

Murzynów lub Eskimosów. Prawdopodobnie wiąże się to z podstawo­wymi różnicami genów układu odpornościowego. Do tej pory na­ukowcy zidentyfikowali kilka wariantów genów układu odpornościo­wego (tak zwane antygeny układu zgodności tkankowej), które albo predysponują do rozwoju stwardnienia rozsianego, albo przed nim chronią.

W rodzinach, w których chorowano na stwardnienie rozsiane, krewni pierwszego stopnia są bardziej zagrożeni chorobą niż inni; ry­zyko to jest jednak większe jedynie o 2-3%. Dla krewnych drugiego stopnia (kuzyni, dzieci rodzeństwa itp.) ryzyko to wzrasta zaledwie o 1-3%. Zależy ono także od wieku – do około dwudziestego trzecie­go roku życia jest największe; później spada. Im więcej osób chorych w rodzinie, tym większe ryzyko zachorowania. Przykładowo, ryzyko zachorowania dla siostry osoby ze stwardnieniem rozsianym, której matka jest także chora, wynosi prawie 9%.

W rozkładzie ryzyka zachorowania na stwardnienie rozsiane ważna jest także płeć. Gdy choruje ojciec, jego dzieci są bardziej zagrożone chorobą, niż gdy choruje matka. Ryzyko zachorowania jest większe dla kobiet niż mężczyzn: córka chorego mężczyzny jest narażona bardziej niż jej brat. Podstawy tych różnic w dziedziczeniu predyspozycji do za­chorowania na stwardnienie rozsiane nie są znane.

U bliźniąt jednojajowych ryzyko zachorowania równa się jeden do trzech, jeżeli jedno z bliźniąt już zachorowało. Z jednej strony wynika z tego, że dużą rolę grają tu czynniki genetyczne, a z drugiej, że ważne są także czynniki środowiskowe. Jeżeli stwardnienie rozsiane byłoby chorobą czysto genetyczną, zawsze bliźnięta te chorowałyby razem.

Stwardnienie rozsiane to przewlekła choroba zapalna centralnego systemu nerwowego. Choroba ta jest szczególnie rozpowszechniona w krajach rozwiniętych Europy i Ameryki, gdzie choruje na nią jedna na pięćset osób. W Polsce natężenie występowania choroby wynosi około czterdziestu do dziewięćdziesięciu osób na sto tysięcy. Wynika z tego, że w Polsce na stwardnienie rozsiane choruje około trzydziestu tysięcy osób. Pierwsze objawy choroby pojawiają się najczęściej pomię­dzy dwudziestym a trzydziestym rokiem życia, lecz mogą wystąpić w każdym wieku, także u dzieci. Stwardnienie rozsiane dotyka częściej kobiety.

Przyczyny stwardnienia rozsianego nie są znane, mało zrozumiałe są też same procesy chorobowe. Choroba polega na tworzeniu się w ob­rębie mózgu i rdzenia kręgowego rozsianych ognisk zapalnych, które uszkadzają czynności znajdujących się tam komórek i włókien nerwo­wych. Stany zapalne powodują uszkodzenie mieliny, czyli powłoczki włókien nerwowych, pozbawiając je insulacji. W ten sposób obnażone włókna oraz komórki nerwowe zostają rozpoznane przez system odpornościowy organizmu jako obce i jako takie zostają zaatakowane, co powoduje stan zapalny. Uważa się, że stwardnienie rozsiane jest chorobą powodowaną wieloczynnikowo, a w jej rozwoju mają znacze­nie zarówno elementy środowiskowe (zakażenia wirusowe, toksyny i hormony), jak i geny podatności. Geny podatności stwardnienia roz­sianego to najprawdopodobniej geny systemu odpornościowego, po­nieważ odgrywają one główną rolę w procesach zapalnych organizmu. Ich rozregulowanie przyczynia się do rozwoju chorób autoimmunologicznych (patrz rozdział 16. Geny odporności, choroby reumatyczne i osteoporoza) i do powstawania źle kontrolowanych stanów zapal­nych.

Do podstawowych objawów stwardnienia rozsianego należą: zapa­lenie nerwu wzrokowego (powoduje częściową lub zupełną ślepotę), oczopląs, podwójne widzenie, zaburzenia mowy, niezborność ruchów, przykurcze rąk i stóp, osłabienie rąk, a także zaburzenia czynności pę­cherza moczowego. Wszystkie te objawy mogą trwać parę dni, tygo­dni lub występować przewlekle. Występuje także chwiejność emocjo­nalna i zmęczenie psychiczne. Bardzo często jest spotykana depresja oraz chroniczne zmęczenie. Przebieg choroby charakteryzuje się okre­sami nasilania objawów chorobowych i ich częściowego ustępowania, prowadząc stopniowo do coraz cięższego inwalidztwa. Choroba mo­że być także od początku przewlekła, bez ustępowania objawów. Stwardnienie rozsiane jest chorobą nieuleczalną.

Jedno na trzysta dzieci rodzi się głuche, z tego u jednego na tysiąc głuchota jest tak ciężka, że – nieleczona – może spowodować całkowi­ty brak rozwoju mowy. Głuchota dziedziczna stanowi 60% przypad­ków; pozostałe są wynikiem wrodzonych zakażeń wirusowych lub bakteryjnych, niedotlenienia okołoporodowego lub ciężkiego przypad­ku żółtaczki noworodków. Głuchota może być także spowodowana le­czeniem specyficznymi antybiotykami.

Głuchota uwarunkowana genetycznie może występować samo­dzielnie (70% przypadków) lub jako część wielu różnych zespołów wad wrodzonych. Do tej pory odkryto ponad sto różnych genów od­powiadających za głuchotę. Ponad 80% przypadków głuchoty dzie­dzicznej to głuchota dziedziczona recesywnie; może być też dziedzi­czona dominująco lub być sprzężona z płcią, istnieją także typy głucho­ty dziedziczone mitochondrialnie. Głuchota uwarunkowana genetycz­nie może być wrodzona lub postępować i ujawniać się dopiero wraz z wiekiem; w niektórych wypadkach zmiany genetyczne powodują specyficzne braki w słyszeniu niektórych częstotliwości. W pewnych typach głuchoty można przeprowadzić badania molekularne. W więk­szości wypadków prawidłowa analiza rodowodu pozwala na ustalenie, z jakim typem dziedziczenia mamy do czynienia.

Niektóre typy głuchoty są związane z charakterystycznymi zmiana­mi w kolorze włosów lub oczu. W zespole Waardenburga oprócz głu­choty możemy mieć do czynienia z różnym kolorem oczu (to znaczy jedno oko jest na przykład niebieskie, a drugie piwne), może także wy­stąpić biały lok nad czołem; zespół ten jest dziedziczony dominująco. Niektóre zespoły głuchoty wiążą się z wadami anatomicznymi ucha ze­wnętrznego, szyi lub nerek, inne z barwnikowym zwyrodnieniem siat­kówki (patrz rozdział 15. Ślepota i choroby oczu), jeszcze inne z nie­doczynnością tarczycy lub z wolem (powiększeniem tarczycy). Jeden typ głuchoty powstaje jako skutek przyjmowania specyficznych anty­biotyków i wiąże się z mutacjami DNA mitochondrialnego.

Stwardnienie zanikowe boczne, zwane także chorobą Charcota (tac. sclerosis lateralis amyotrophica), jest rzadko spotykaną degeneracyjną chorobą komórek rdzenia kręgowego, nerwów czaszkowych oraz innych wyspecjalizowanych komórek nerwowych, zajmujących się kontrolą ruchu mięśni ciała, twarzy oraz narządów wewnętrznych. Choroba ta występuje u jednej na pięćdziesiąt tysięcy osób. Pojawia się najczęściej w piątej i szóstej dekadzie życia, dotyka częściej mężczyzn. Pierwszymi objawami są zaniki mięśni rąk i dłoni oraz spastyczny nie­dowład nóg i stóp. W dalszym przebiegu pojawiają się zaniki kolejnych grup mięśniowych z charakterystycznym drżeniem oraz spastycznością (podwyższonym naprężeniem) mięśni.

W toku rozwoju choroby dochodzi do powolnego, lecz systema­tycznego pogarszania się sprawności ruchowej, a w późniejszych eta­pach – do całkowitego paraliżu i ostatecznie śmierci spowodowanej zatrzymaniem pracy przepony i mięśni oddechowych. Skuteczne le­czenie nie jest możliwe. Poza nielicznymi przypadkami, stwardnienie zanikowe boczne nie dotyka sfery intelektualnej człowieka, czego przykładem jest genialny brytyjski fizyk teoretyk, profesor Stephen William Hawking, walczący z kalectwem spowodowanym przez stwardnienie zanikowe boczne od ponad 40 lat.

Stwardnienie zanikowe boczne podlega prawom dziedziczenia wieloczynnikowego, zaledwie w jednym przypadku na dziesięć jest ro­dzinne. Jego objawy występują mniej więcej 10 lat wcześniej niż w for­mie sporadycznej. Większość przypadków rodzinnych jest dziedziczo­na dominująco. Możliwe są badania molekularne genu związanego ze stwardnieniem bocznym dziedziczonym dominująco. Jest to gen SOD1, a jego mutacje zostały odkryte w 1993 roku. Gen ten koduje enzym dizmutazę, który zajmuje się neutralizowaniem wolnych rodników w mitochondriach. Mimo długoletnich prac badawczych ciągle nie stwier­dzono, w jaki sposób mutacje SOD1 powodują zniszczenie neuronów i stwardnienie zanikowe boczne. Istnieje także bardzo rzadko wystę­pujący rodzaj stwardnienia bocznego, który dziedziczy się recesywnie. Nie odkryto jeszcze genu związanego z tym typem dziedziczenia.

Choroba Parkinsona jest związana ze starzeniem się. Po sześćdzie­siątym roku życia ryzyko zachorowania na nią rośnie dwukrotnie: wy­nosi 3?4% w porównaniu z ryzykiem 1-2% wśród ludzi młodszych. Objawy podobne do choroby Parkinsona mogą także wystąpić po ta­kich chorobach mózgu, jak zapalenie wirusowe albo wskutek długo­trwałego leczenia lekami przeciwko schizofrenii lub miażdżycy. Czasa­mi pląsawica Huntingtona, choroba dziedziczona dominująco, bywa mylnie diagnozowana jako choroba Parkinsona.

GENETYCZNE PODŁOŻE CHOROBY PARKINSONA

W większości wypadków choroba Parkinsona występuje sporadycz­nie, czyli u osób, które nie mają krewnych z tą chorobą. Jest ona wte­dy najprawdopodobniej wynikiem złożonego oddziaływania czynnika lub czynników genetycznych ze środowiskowymi. Zaledwie 15% przypadków choroby Parkinsona zdarza się w rodzinie. Ale wagę czyn­ników genetycznych podkreśla fakt, że bliźnięta jednojajowe zapadają na tę chorobę o wiele częściej niż bliźnięta dwujajowe. W wypadku choroby Parkinsona występującej w młodym wieku (przed pięćdziesią­tym rokiem życia) krewni pierwszego stopnia muszą się liczyć z siedem razy wyższym ryzykiem zachorowania niż ludzie, którzy nie mają przypadków choroby w rodzinie. Świadczy to prawdopodobnie o tym, że choroba Parkinsona, która rozpoczyna się w młodym wieku, ma być może inne podstawy niż choroba w wieku późniejszym.

W badaniach nad rodzinnymi przypadkami choroby Parkinsona wy­kryto, że może ona być spowodowana mutacjami co najmniej pięciu różnych genów. W zależności od genu jest dziedziczona dominująco lub recesywnie. W rodzinach, w których ustalono zmiany genetyczne, można przeprowadzić badania molekularne. I choć dokładnie nie wia­domo, w jaki sposób mutacje tych genów wywołują chorobę Parkinso­na, wysunięto teorię, że zmutowane geny przyczyniają się do ?psucia się” komórkowych mechanizmów oczyszczających, co powoduje nie­jako zaśmiecanie komórek nerwowych istoty czarnej odpadami ko­mórkowej przemiany materii oraz zaburzenia ich normalnych funkcji. Końcową fazą zaburzeń pracy tych komórek jest właśnie choroba Par­kinsona.

Gdy mutacja genu powodująca tę chorobę w danej rodzinie nie została zidentyfikowana, wówczas w oszacowaniu ryzyka rozwoju choroby korzysta się z badań epidemiologicznych. Ustalono, że dla krewnych pierwszego stopnia osób chorych ryzyko zachorowania jest dwa-trzy razy większe w porównaniu z ryzykiem u ludzi, w których rodzinach ta choroba nie występuje. Odkryto także zmiany w innych regionach DNA (tak zwane polimorfizmy), które albo zmniejszają, al­bo zwiększają ryzyko zachorowania zarówno w wypadkach choroby dziedzicznej, jak i w przypadkach sporadycznych.

W ostatnich latach życia Jana Pawła II cały świat był świadkiem jego choroby. Widzieliśmy, jak postępująca choroba Parkinsona powoli, lecz nieuchronnie, okrada go najpierw z przyjemności ulubionej jazdy na nartach, potem ze spacerów po ukochanych górach, a w końcu możli­wości chodzenia w ogóle. Patrzyliśmy, jak jego wyrazista twarz zmie­nia się w maskę, w której żywe pozostały jedynie oczy. I w końcu, jak choroba odbiera mu zupełnie możliwość samodzielnego jedzenia, a na końcu także oddychania. Nigdy jednak nie odebrała mu światłości umysłu i siły ducha.

Choroba Parkinsona jest spowodowana postępującym obumiera­niem wyspecjalizowanych komórek nerwowych w części mózgu zwa­nej istotą czarną. Istota czarna zajmuje się kontrolą pracy mięśni. Jej komórki odpowiadają za to, żeby ruchy zależne od naszej woli były płynne i przebiegały bez zakłóceń. Jeśli zniszczeniu ulegnie ponad 80% komórek tej części mózgu, stracimy zdolność kontroli nad tym rodza­jem ruchów. Choroba ta po raz pierwszy została opisana przez brytyj­skiego lekarza i przyrodnika Johna Parkinsona; w 1817 roku opubliko­wał on artykuł, w którym nazywał ją drżączką poraźną.

Choroba Parkinsona dotyka jedną na siedem i pół tysiąca osób, czy­li około sześćdziesięciu tysięcy Polaków. Zazwyczaj rozwija się po pięć­dziesiątym roku życia, choć istnieją także rzadkie jej odmiany, które rozpoczynają się w latach młodzieńczych. Objawy pojawiają się i nara­stają powoli oraz stopniowo w ciągu kilkunastu lat. Początkowo cho­rzy zauważają zaledwie pewne spowolnienie ruchowe i jakby niezgrabność w ruchach, doświadczają także zaburzeń pisania (mikrografizm, czyli bardzo drobne pismo). Niezauważalnemu spowolnieniu ulegają też procesy psychiczne. Po pewnym czasie chorzy zaczynają dostrze­gać u siebie zaburzenia równowagi lub trudności z wstawaniem z po­zycji siedzącej. Następne typowe objawy choroby Parkinsona to spo­wolnienie i zubożenie ruchów, szczególnie trudności z wykonywaniem ruchów precyzyjnych; chód staje się szurający, chory przemieszcza się drobnymi kroczkami. Zaczynają się trudności w rozpoczęciu ruchów; sztywność mięśniowa (zwiększenie napięcia mięśniowego, twarz bez wyrazu), a także drżenie kończyn w spoczynku, niestabilność postawy i tendencje do upadków. Z upływem czasu pojawia się niewyraźna, ci­cha mowa, potem trudności w połykaniu oraz całkowita utrata mimiki twarzy. W etapie końcowym następuje wolniejszy przebieg procesów psychicznych i osłabiona pamięć. Postęp choroby jest zwykle powolny. Choroba może trwać wiele lat i mimo najlepszego leczenia po pew­nym czasie doprowadza do inwalidztwa, choć sama w sobie nie jest śmiertelna. Chorzy umierają z powodu jej powikłań, przede wszystkim zapalenia płuc lub pęcherza moczowego i nerek, które przeobraża się w sepsę (zakażenie krwi).

Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko zachorowania na pa­daczkę u krewnych pierwszego stopnia osoby chorej wynosi ponad 5%. Jeżeli padaczka rozpoczęła się przed czternastym rokiem życia, to ryzyko zachorowania jest większe, niż gdyby pacjent zachorował po dwudziestym piątym roku życia (6% w porównaniu z 1%). Genetycz­ną predyspozycję do padaczki podkreśla fakt, że jeżeli zachoruje na nią jedno z bliźniąt jednojajowych (bliźnięta jednojajowe mają te same ge­ny), to ryzyko pojawienia się choroby przed dwudziestym rokiem ży­cia także u drugiego bliźniaka wynosi 60%. Dla bliźniąt dwujajowych ryzyko to wynosi zaledwie 10%. Bliźnięta jednojajowe niemal zawsze mają ten sam typ padaczki (w dziewięćdziesięciu pięciu przypadkach na sto).

Jeżeli jedno z rodziców cierpi padaczkę, to ryzyko, że jego dziecko odziedziczy chorobę, wynosi około 4%. Jeżeli w rodzinie na epilepsję choruje już jedno dziecko oraz jedno z rodziców, to ryzyko zachoro­wania na epilepsję następnego dziecka wynosi 10%, a jeżeli epilepsję mają oboje rodzice – 15%.

PADACZKA A CIĄŻA

Padaczka nie jest absolutnym przeciwwskazaniem do zajścia w cią­żę, lecz ciąża kobiet chorych na padaczkę powinna być prowadzona przez położnika specjalistę. Ponieważ niektóre lekarstwa przeciwpadaczkowe podwyższają ryzyko powstania wad wrodzonych u dziecka (przede wszystkim otwartej cewy nerwowej), kobiety z padaczką po­winny przyjmować wyższe dawki kwasu foliowego (4 mg dziennie) przed zajściem w ciążę i podczas jej pierwszego trymestru. Zapobie­ganie atakom padaczki podczas ciąży jest także bardzo ważne, ponie­waż każdy taki atak może prowadzić do uszkodzenia rozwijającego się płodu lub spowodować przedwczesny poród albo jego powikłania.