Archive for the ‘Niepłodność’ Category

WRODZONY OBUSTRONNY BRAK NASIENIOWODÓW

Ta wada wrodzona może być wadą rozwojową układu moczowo- -płciowego albo wynikać z recesywnych mutacji genu powodującego mukowiscydozę (patrz rozdział 4. Genetyka kliniczna). Mężczyźni ze specyficznymi mutacjami genu CFTR cierpią na niedrożność nasienio­wodów, lecz nie występują u nich żadne powikłania w pracy układu od­dechowego lub trawiennego jak u innych chorych na mukowiscydozę. Jeżeli mężczyzna z wrodzonym obustronnym brakiem nasieniowodów podejmuje się leczenia bezpłodności, musi zdawać sobie sprawę, że ry­zyko poczęcia dziecka z mukowiscydozą jest u niego podwyższone. Zaleca się także badanie partnerki pod kątem nosicielstwa mukowiscydozy. Przypadki niedrożności, które są spowodowane mutacjami genu CFTR, mogą być rodzinne.

POWTARZAJĄCE SIĘ PORONIENIA SAMOISTNE

Poronienie może nastąpić w każdym stadium ciąży. Około 25-30% ciąż poronionych ma miejsce przed końcem dwunastego tygodnia, czy­li w pierwszym trymestrze ciąży. Im kobieta starsza, tym większe ryzy­ko poronienia – dla kobiet po czterdziestce wzrasta ono dwukrotnie w stosunku do kobiet dwudziestoletnich. Każde poronienie zwiększa ryzyko następnego – u kobiety, która nigdy nie była w ciąży, ryzyko po­ronienia wynosi 6-10%, a u kobiety, która ma za sobą trzy poronienia, ryzyko następnego to 25-30%.

Prawie połowa poronionych płodów ma poważne, często śmiertel­ne, wady wrodzone. Badania nie wykazują przyczyny poronienia u około 10% ciąż utraconych przed końcem trzeciego miesiąca; 50% poronień jest związane z aberracjami chromosomowymi. Większość z nich to trisomie oraz monosomia chromosomu X (zespół Turnera). Około 5% aberracji chromosomowych jest wynikiem nienormalnego podziału komórek rozrodczych u rodziców, którzy są nosicielami zrównoważonych aberracji chromosomowych (mogą one wystąpić za­równo u matki, jak i u ojca – patrz rozdział 2. Podstawowe pojęcia ge­netyki i dziedziczenia). U takich par ryzyko następnego poronienia lub urodzenia głęboko upośledzonego dziecka może być bardzo duże (w zależności od typu aberracji wynosi ono 5-30%). Dlatego każda pa­ra, u której wystąpiły trzy poronienia lub więcej, powinna przejść kon­sultację genetyczną łącznie z badaniem chromosomowym. W wypadku stwierdzonej aberracji chromosomowej możliwa jest diagnostyka pre­natalna.

Większość przypadków obniżonej płodności nie wiąże się z nieod­wracalną niepłodnością. Ponieważ przyczyny obniżonej płodności czę­sto dotyczą mężczyzn, bardzo ważna jest konsultacja z lekarzem gine­kologiem (aby wykluczyć przyczyny leżące po stronie kobiety) oraz z urologiem andrologiem (aby określić, w jakim stopniu do niepłodno­ści pary przyczyniają się czynniki męskie). Bardzo często niewielkie zmiany trybu życia kobiety lub mężczyzny powodują zwiększenie płod­ności i pozwalają na szczęśliwe rozpoczęcie macierzyństwa i ojcostwa.

ZESPÓŁ KLINEFELTERA

Jest on spowodowany obecnością dodatkowego chromosomu X u mężczyzn: mają wtedy 47 chromosomów zamiast 46; ich kariotyp zapisuje się jako 47,XXY. Kariotyp ten występuje u jednego na 600-800 noworodków płci męskiej; jest to schorzenie sporadyczne. Chłopcy z tym zespołem wyglądają i rozwijają się normalnie, ich ze­wnętrzne narządy płciowe są anatomicznie normalne. Dopiero w okresie pokwitania zauważa się brak normalnego rozwoju ze­wnętrznych cech płciowych oraz wzrost wyższy niż u rówieśników. Mężczyźni z zespołem Klinefeltera są z reguły niepłodni – jest to naj­częstsza wada chromosomowa powodująca niepłodność u mężczyzn.

ZMIANY STRUKTURALNE CHROMOSOMU Y

Niektóre specyficzne przełamania i mikroskopijne ubytki chromo­somu Y powodują zaburzenia w normalnym rozwoju plemników. Ba­dania chromosomów oraz specjalistyczne badania chromosomu Y po­winny być wykonywane u każdego mężczyzny z obniżoną płodnością. Mężczyźni z takimi wadami mają normalne wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowe.

ZABURZENIA PRODUKCJI HORMONÓW

Genetycznie uwarunkowane zaburzenia produkcji hormonów dzia­łających na jądra zaobserwowano zarówno w podwzgórzu mózgu, jak i w przysadce mózgowej. Mogą one powodować obniżenie płodności lub niepłodność. Różne typy tych zaburzeń są dziedziczone recesywnie, dominująco lub sprzężone z płcią. Zespół Kallmana to zespół obej­mujący zaburzenia pracy przysadki mózgowej, brak zmysłu powonie­nia, obniżoną płodność i zaburzenia w rozwoju płciowym. Występuje u jednego mężczyzny na osiem tysięcy. Większość przypadków zespo­łu Kallmana to jedyne przypadki w rodzinie, lecz może on być także dziedziczony dominująco. Istnieją co najmniej cztery typy zespołu Kallmana wywołane mutacjami różnych genów.

NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA

Niepłodność męska może być spowodowana wadami wrodzonymi jąder i nasieniowodów oraz zewnętrznych narządów płciowych lub też zaburzeniami hormonalnymi podwzgórza mózgu, przysadki mózgowej i jąder. Zaburzenia hormonalne mogą być genetyczne lub nabyte. Nie­płodność męska występuje również w wielu specyficznych genetycz­nych zespołach wad wrodzonych.

NIEGENETYCZNE PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ

Prawidłowa produkcja i dojrzewanie plemników wymagają tempe­ratury niższej niż panująca w jamie brzusznej, dlatego nieleczone niezstąpienie jądra powoduje jego uszkodzenie. Uszkodzenie jądra może być także spowodowane chorobami zakaźnymi (szczególnie świnką, jeżeli dojdzie do zapalenia jąder), urazami fizycznymi lub promieniowa­niem jonizującym. Wtórną niedoczynność hormonalną jądra wywołują choroby podwzgórza mózgu i przysadki mózgowej, tarczycy i nadner­czy oraz cukrzyca. Leczenie choroby podstawowej ma zasadnicze zna­czenie podczas leczenia niepłodności w tych przypadkach.

Urazy i choroby zakaźne bywają przyczyną upośledzenia drożności najądrzy, nasieniowodów lub cewki moczowej, jak również zaburzenia pracy gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych. Przebycie rzeżączki lub innego zakażenia cewki moczowej także może spowodować niepłodność. Zdarza się też, że system ochronny mężczyzny wytwarza przeciwciała skierowane przeciw własnym plemnikom lub komórkom rozrodczym w jądrach.

Przyczyną niepłodności może być alkoholizm, palenie tytoniu oraz praca z substancjami toksycznymi. Niektóre leki są w stanie zakłócić spermatogenezę, czyli formację plemników. Noszenie obcisłych slipów lub spodni może podnieść temperaturę jąder i przez to spowodować zaburzenia w dojrzewaniu plemników.

GENETYCZNE PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ

Do genetycznych przyczyn niepłodności męskiej należą: zespoły chromosomowe (na przykład zespół Klinefeltera), wady budowy chro­mosomu Y, uwarunkowane genetycznie zaburzenia wydzielania hor­monów podwzgórza mózgu i przysadki mózgowej oraz wrodzony obustronny brak nasieniowodów.

ZESPÓŁ WRODZONEGO ZWĘŻENIA SZPARY POWIEKOWEJ I OPADANIA POWIEK

Zespół wrodzonego zwężenia i opadania powiek charakteryzuje się nietypowym kształtem powiek, które są bardzo krótkie i mają nietypo­wą fałdę nakątną oka. Oczy wydają się szeroko rozstawione, choć w rzeczywistości takimi nie są; twarz nabiera niemal mongolskiego wy­razu. Istnieją dwa typy tego zespołu: kobiety z typem 1 zespołu wro­dzonego zwężenia i opadania powiek przechodzą przedwczesne kli­makterium, w typie 2 nie mamy do czynienia z tym powikłaniem. Po­dobnie jak kobiety z galaktozemią, kobiety z tym zespołem powinny znajdować się pod kontrolą lekarza ginekologa, który ustali, kiedy na­stąpi klimakterium.

ZESPÓŁ ZABURZEŃ WIELOGRUCZOŁOWYCH

Istnieją dwa typy tego zespołu, oba są dziedziczone recesywnie. Typ 1 objawia się niedoczynnością gruczołów przytarczycznych oraz kory nadnerczy, przewlekłą grzybicą skóry oraz zaburzeniami pracy wątroby. Typ 2 obejmuje niedoczynność kory nadnerczy, niedoczyn­ność tarczycy oraz cukrzycę insulinozależną. W obu typach może dojść także do zaburzeń pracy jajników, co pociąga za sobą przedwczesne klimakterium.

ABERRACJE CHROMOSOMU X

Specyficzne ubytki lub przełamania chromosomu X mogą powodo­wać przedwczesne klimakterium u kobiet. Nie jest ono związane z żadnymi wadami wrodzonymi i zaburzeniami rozwoju; dopiero bada­nie chromosomowe wykrywa źródło niepłodności. Każda kobieta, u której wystąpiło przedwczesne klimakterium, powinna przejść bada­nie chromosomów. Ponieważ wada chromosomowa może być dzie­dziczna, konsultacja genetyczna powinna objąć całą rodzinę. Niektóre zmiany budowy chromosomu X pociągają za sobą wady wrodzone u chłopców.

NOSICIELSTWO ŁAMLIWEGO CHROMOSOMU X

Około 2% kobiet z przedwczesnym klimakterium to nosicielki łam­liwego chromosomu X. U tych kobiet istnieje także znaczne ryzyko urodzenia dzieci (przede wszystkim chłopców) z głębokim upośledzeniem umy­słowym. W rodzinach, w których występuje łamliwy chromosom X, pojawia się również ryzyko rozwoju specyficznej choroby neurologicz­nej u mężczyzn z tym chromosomem, a przedwczesne klimakterium może wystąpić u innych kobiet-nosicielek łamliwego chromosomu X.

GALAKTOZEMIA

Galaktozemia to wrodzona wada metabolizmu cukru prostego zwa­nego galaktozą (znajduje się on między innymi w mleku). Jest chorobą dziedziczoną recesywnie. Kobiety z galaktozemią mogą przejść przed­wczesne klimakterium, zwłaszcza gdy występują u nich specyficzne mutacje. Ponieważ diagnozę galaktozemii stawia się we wczesnym dzieciństwie, nastolatki i młode kobiety z tą chorobą powinny znajdo­wać się pod opieką ginekologa i być poinformowane o możliwej obni­żonej płodności.

ZABURZENIA HORMONALNE PRZYSADKI MÓZGOWEJ I JAJNIKÓW

Istnieje wiele genetycznych zespołów zaburzeń wydzielania hormo­nów przysadki mózgowej, które pobudzają i regulują pracę jajników. Zarówno geny odpowiedzialne za hormony, jak i receptory hormonów w mózgu, przysadce i jajniku mogą być zmutowane. Większość z nich jest dziedziczona recesywnie.

PRZEDWCZESNE KLIMAKTERIUM

Kobiety przechodzą klimakterium z reguły w wieku około 50 lat. Je­żeli klimakterium zachodzi przed czterdziestym-czterdziestym piątym rokiem życia, jest ono uważane za wczesne, lecz jeżeli zanik miesiącz­kowania, łącznie ze zmianami hormonalnymi, następuje przed czter­dziestym rokiem życia, klimakterium uważa się za przedwczesne. Około 1% kobiet przechodzi klimakterium przedwcześnie. Przed­wczesne lub wczesne klimakterium może być rodzinne. W 25-30% przypadków jego przyczyna nie jest znana.

Kobiety z rodzin, w których klimakterium występuje przedwcześ­nie, muszą zdawać sobie sprawę, że nie powinny zbyt długo zwlekać z macierzyństwem. Płodność kobiet, u których występuje rodzinne przedwczesne klimakterium, bywa zazwyczaj normalna w wieku 20-30 lat, choć także wtedy może być już obniżona. Dlatego bardzo ważna jest konsultacja ginekologiczna, która pomoże ocenić poziom płodności oraz zaplanować macierzyństwo.

WRODZONE WADY ANATOMICZNE

Wrodzony brak macicy, szyjki macicy oraz części pochwy występu­je u jednej na cztery do pięciu tysięcy kobiet. Kobiety te z reguły mają normalny wzrost, normalne zewnętrzne narządy płciowe, normalny rozwój piersi oraz owłosienie łonowe; nigdy nie miesiączkują. Wada ta występuje sporadycznie i powoduje nieuleczalną bezpłodność.

ZESPÓŁ MORRISA

Zespół Morrisa to zespół pełnej niewrażliwości na androgeny, czyli męskie hormony płciowe. Jest to choroba chłopców, których komórki nie reagują na testosteron, dlatego w okresie płodowym ich rozwój fi­zyczny postępuje jak u dziewcząt. Rodzą się z żeńskimi narządami ze­wnętrznymi, lecz nie mają normalnych wewnętrznych narządów płcio­wych, czyli macicy, jajowodów oraz jajników. Po okresie dojrzewania wyglądają jak dziewczęta, mają kobiecą budowę ciała, piersi oraz ko­biece owłosienie, choć czasami mogą być nieco szczuplejsi i chłopięcej budowy ciała. Ich chromosomy są męskie, czyli 46,XY. Zespół Morrisa to choroba dziedziczona recesywnie sprzężona z chromosomem X (patrz rozdział 2. Podstawowe pojęcia genetyki i dziedziczenia). Wy­stępuje u jednego na dwadzieścia tysięcy chłopców.

WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

Istnieje wiele typów tej choroby. W najcięższych przypadkach jest rozpoznawana już u noworodków. Może spowodować wykształcenie męskich zewnętrznych narządów płciowych (tak zwaną wirylizację) u dziewczynek w okresie płodowym albo w dzieciństwie. Zdarza się to u jednego na dwanaście tysięcy noworodków. W lżejszych przypad­kach objawia się niekiedy obniżeniem płodności lub niepłodnością u kobiet bez wad wrodzonych narządów płciowych lub z lekką wirylizacją (nadmierne owłosienie ciała, typowo męskie owłosienie łonowe, wąsik). W takich wypadkach diagnozę stawia się na podstawie badań hormonalnych dopiero w przypadku trudności z zajściem w ciążę. Lżejsze, nieklasyczne typy wrodzonego przerostu nadnerczy występu­ją bardzo często u Żydów aszkenazyjskich, Słowian oraz Amerykanów pochodzenia hiszpańskiego; w tych grupach etnicznych dotyczą 1% kobiet. Leczenie hormonalne może pomóc w przywróceniu płodności lub w utrzymaniu ciąży.

ZESPÓŁ TURNERA

Spowodowany jest brakiem jednego chromosomu X lub różnymi jego aberracjami u kobiet. Występuje u jednej kobiety na pięć tysięcy; nie jest schorzeniem dziedzicznym, lecz pojawia się sporadycznie. Dziewczęta i kobiety z zespołem Turnera są niskiego wzrostu, czasami mają charakterystyczny kształt klatki piersiowej oraz specyficzny układ stawów łokciowych. Mogą mieć także wrodzone wady serca, aorty oraz nerek i wynikające z nich nadciśnienie. Iloraz inteligencji kobiet z tym zespołem leży w normie, lecz odznaczają się one gorszą wy­obraźnią przestrzenną i osiągają gorsze wyniki w nauce geometrii, al­gebry i matematyki. Jajniki kobiet z zespołem Turnera prawie nigdy nie produkują jajeczek i kobiety te są bezpłodne, jajniki nie produkują też hormonów żeńskich, dlatego występuje u nich brak lub zaburzenia doj­rzewania płciowego (prawie nigdy nie mają miesiączki). Aby doprowa­dzić do normalnego rozwoju zewnętrznych cech płciowych, stosuje się leczenie hormonalne, lecz nie leczy ono niepłodności. Kobiety z zespo­łem Turnera mogą mieć dzieci wyłącznie za pomocą zapłodnienia po­zamacicznego po otrzymaniu jajeczka od innej kobiety.

GENETYCZNE PRZYCZYNY NIEPŁODNOŚCI KOBIECEJ

W porównaniu z innymi przyczynami choroby genetyczne są bardzo rzadko spotykaną przyczyną niepłodności. Wiele z nich powoduje tak­że zaburzenia rozwoju płciowego (brak rozwoju piersi i charaktery­stycznego owłosienia łonowego) oraz brak miesiączki, który może być pierwotny (kobieta nigdy nie miesiączkowała) lub wtórny (kobieta przestaje miesiączkować po kilku lub kilkunastu latach, na długo przed wiekiem, gdy normalnie występuje klimakterium). Do genetycznych przyczyn bezpłodności należą: zespół Turnera, wrodzony przerost nadnerczy, wrodzone braki wewnętrznych narządów płciowych (ma­cicy lub pochwy), zespół pełnej niewrażliwości na androgeny (zespół Morrisa) oraz genetyczne zaburzenia pracy przysadki i jajników, a tak­że ich hormonów i receptorów hormonalnych. Niepłodność kobieca może wystąpić także w wielu specyficznych genetycznych zespołach wad wrodzonych, które wiążą się z wadami wrodzonymi samego ukła­du rozrodczego oraz z upośledzeniem umysłowym.