Młoda kobieta urodziła swoje pierwsze dziecko; cierpiało ono na ektrodaktylię – ubytek centralnych kości śróddłoni i rozszczepienie dłoni. Wiąże się ona z bardzo charakterystyczną postacią małopalczatości dłoni – ręka dziecka przypomina kleszcze homara albo raka. Jest to choroba dziedziczona dominująco i z reguły w rodzinie występuje wiele jej przypadków, toteż nie jest ona niespodzianką. Ale w opisywanym wypadku nie było krewnych z taką albo podobną wadą (ektrodaktylia może także obejmować stopy i dłonie w różnych kombinacjach i układach, a więc na przykład wyłącznie obie dłonie lub wyłącznie obie stopy, albo jedną dłoń i jedną stopę, albo jedną dłoń i obie stopy). Gdy lekarz genetyk upewnił się o braku choroby w rodzinie, doszedł do wniosku, że ma do czynienia z przypadkiem nowej mutacji genu. W ten właśnie sposób postanowił wytłumaczyć chorobę i jej genetyczne podłoże rodzicom dziecka. Ale podczas rozmowy, po słowach ?w wypadku tej choroby mamy z reguły do czynienia z podobnie dotkniętymi osobami w rodzinie”, młody ojciec nagle powiedział: ?A mój kolega, świadek na naszym ślubie, ma właśnie takie ręce”. W tym momencie oboje małżonkowie zrozumieli, co się stało.
Archive for the ‘Wady wrodzone i upośledzenie umysłowe’ Category
WCALE NIEŚMIESZNA PRAWDZIWA HISTORIA GENETYCZNA
ZESPOŁY WAD WRODZONYCH
Istnieje wiele zespołów wad wrodzonych związanych z upośledzeniem umysłowym. Jednak nie każde kalekie fizycznie dziecko jest upośledzone umysłowo. Wiele zespołów wad wrodzonych łączy wady fizyczne z zupełnie normalnym intelektem.
Zespoły wad wrodzonych (związane lub niezwiązane z upośledzeniem umysłowym) występują sporadycznie, mogą być wynikiem działania czynników środowiskowych (teratogenów), zostać spowodowane aberracjami chromosomowymi albo zostać odziedziczone monogenowo – recesywnie lub dominująco. Każde dziecko z zespołem wad wrodzonych lub upośledzeniem umysłowym potrzebuje konsultacji genetycznej. Obejmuje ona dokładną analizę rodowodu, historię choroby oraz dokładne zbadanie dziecka, czasami dodatkowe testy psychologiczne, które pomogą otrzymać pełny obraz upośledzenia umysłowego. Ponadto często są potrzebne konsultacje innych specjalistów: kardiologów, nefrologów, okulistów czy neurologów. Przeprowadza się też specjalne testy diagnostyczne, jak tomografia czy rezonans magnetyczny mózgu. Dopiero po pełnym konsylium lekarz genetyk podejmie decyzję o specjalistycznych badaniach genetycznych. Badania medyczne i genetyczne dotyczą czasami także rodziców i rodzeństwa chorego dziecka. Niekiedy potrzebne są badania członków rodziny pod kątem minimalnych zmian fizycznych, które mogą być najlżejszą formą danego zespołu wad wrodzonych (na przykład cysty na języku w pewnych chorobach nerek i systemu nerwowego). Bardzo ważne jest też ustalenie prawidłowego ojcostwa.
FENYLOKETONURIA
Fenyloketonuria to choroba przemiany materii (choroba metaboliczna). Występuje u jednego na dwadzieścia tysięcy noworodków; nie- leczona, powoduje głębokie upośledzenie umysłowe. Dotyka przede wszystkim Europejczyków rasy białej. Jest to choroba dziedziczona recesywnie: rodzice dziecka chorego na fenyloketonurię są jej nosicielami, ono samo dziedziczy po nich dwie kopie zmienionego genu.
Organizm osoby chorej na fenyloketonurię nie jest zdolny do prawidłowej przemiany aminokwasu fenyloalaniny. Nadmierna ilość fenyloalaniny oraz produktów jej rozkładu we krwi powoduje upośledzenie rozwoju intelektualnego i fizycznego; fenyloalanina jest toksyczna dla mózgu. Jeśli w ciągu pierwszych dni życia wykryje się chorobę i rozpocznie leczenie, rozwój dziecka postępuje normalnie. Test przesiewowy określający poziom fenyloalaniny jest wykonywany u każdego noworodka w Polsce w drugim dniu życia. Nieleczona fenyloketonuria powoduje upośledzenie umysłowe (zazwyczaj głębokie) oraz objawy neurologiczne: drgawki, zwiększone napięcie mięśni i drżenia mięśniowe, a także zaburzenia zachowania. Jedynym sposobem zapobiegania upośledzeniu umysłowemu oraz zmianom neurologicznym jest stosowanie przez całe życie diety wyznaczonej przez lekarza, zawierającej dokładnie obliczone i zmierzone ilości fenyloalaniny.
Zarówno mężczyźni, jak i kobiety z fenyloketonurią mogą mieć zdrowe dzieci, lecz ciąża kobiety chorej na fenyloketonurię wymaga specjalnej opieki. Jeżeli kobieta nie stosuje diety, poziom fenyloalaniny w jej krwi jest podwyższony. Ponieważ fenyloalanina przedostaje się przez łożysko do płodu, powoduje nieodwracalne zmiany w rozwijającym się mózgu dziecka. Każda kobieta chora na fenyloketonurię powinna planować ciążę i wrócić do diety z ograniczoną ilością fenyloalaniny co najmniej na miesiąc (optymalnie na 3 miesiące) przed planowanym poczęciem.
ABERRACJE CHROMOSOMOWE
Nieprawidłowa budowa albo liczba chromosomów (z wyjątkiem aberracji liczby chromosomów płciowych) może spowodować opóźnienie w rozwoju fizycznym oraz upośledzenie umysłowe. Dzieci z aberracjami chromosomowymi często mają charakterystyczne, odmienne rysy twarzy oraz liczne wady wrodzone narządów wewnętrznych. Dotykają ich też problemy z przybieraniem na wadze i z wzrostem.
Nieprawidłowa liczba chromosomów niesprzężonych z płcią (tak zwanych autosomów) oraz niezrównoważone wady budowy chromosomów występują u jednego zarodka ludzkiego na czternaście. Większość zarodków z nieprawidłowymi chromosomami zostaje poroniona, toteż ogólnie zaledwie jeden na dwieście noworodków rodzi się z aberracją chromosomową. Są to z reguły dzieci z licznymi wadami wrodzonymi, niską wagą urodzeniową oraz charakterystycznym wyglądem; jeżeli choroba nie jest śmiertelna, dzieci te bardzo często mają upośledzenie umysłowe w stopniu wysokim. Gdy występuje prawidłowa liczba chromosomów płciowych, zmiany fizyczne oraz upośledzenie umysłowe są minimalne.
Wady chromosomowe z reguły zdarzają się sporadycznie i ryzyko ich powtórnego pojawienia się w rodzinie jest niskie. Gdy jednak powoduje je wyrównana zmiana chromosomowa u jednego z rodziców, ryzyko powtórnego urodzenia chorego dziecka może wynosić prawie 30%. Z reguły w rodzinach z wyrównanymi zmianami chromosomowymi poronienia oraz porody martwe występują częściej niż w populacji, mogą one być także przyczyną obniżonej płodności. Dlatego badanie chromosomów obojga rodziców jest wskazane, aby upewnić się, że nie są nosicielami wady powodującej nieprawidłowy podział chromosomów podczas formacji jajeczek lub plemników.
W ostatnich latach wykryto, że ponad 5% dzieci z nierozpoznanym upośledzeniem umysłowym ma wady końcówek chromosomów, tak zwanych telomerów. Telomery składają się z DNA, który w tych miejscach wykazuje bardzo specyficzną sekwencję kodu. Ponieważ DNA telomerowy jest bardzo podobny (częściowo identyczny) we wszystkich chromosomach, nieraz dochodzi do nieprawidłowej wymiany materiału genetycznego między dwoma chromosomami. Powoduje to albo zrównoważoną, albo niezrównoważoną wadę chromosomową. Zrównoważone wady chromosomowe u rodziców mogą przyczynić się do nieprawidłowego podziału materiału genetycznego podczas tworzenia komórek rozrodczych. Dlatego badania genetyczne dzieci z upośledzeniem umysłowym, które poprzednio miały pozornie normalne wyniki badań chromosomów, powinny obejmować badania telomerów oraz badania chromosomów ich rodziców.
ZESPÓŁ RETTA
Zespół Retta powoduje głębokie upośledzenie umysłowe u dziewcząt. Występuje u jednego na dziesięć tysięcy noworodków płci żeńskiej. Dziewczynki z zespołem Retta wykazują normalny rozwój do szóstego-osiemnastego miesiąca życia, po czym następuje okres zatrzymania rozwoju i postępująca utrata umiejętności. Pojawiają się wtedy zaburzenia ruchów dłoni, ogólne otępienie oraz wolniejszy przyrost obwodu głowy (spowodowany spowolnieniem przyrostu mózgu). Inne objawy to epilepsja, zaburzenia oddychania, zaburzenia kontaktu wzrokowego i utrata mowy. Zespół Retta jest często mylnie diagnozowany jako autyzm, dziecięce porażenie mózgowe lub nieokreślone opóźnienie rozwoju.
Zespół Retta wiąże się z mutacją genu MECP2, który znajduje się w chromosomie X. Zmiany w tym genie powodują nieprawidłowe dojrzewanie i funkcjonowanie komórek nerwowych, niezależnie od tego, że dziewczynki mają dwie kopie chromosomu X oraz jedną kopię genu, która pracuje prawidłowo. Mutacje genu MECP2 są mutacjami dominującymi. Chłopcy, którzy odziedziczyli zmutowany gen MECP2, nie mają prawidłowego genu w ogóle, dlatego w ich wypadku zespół Ret- ta jest chorobą śmiertelną, powodującą poronienie, urodzenie martwe albo śmiertelne zaburzenia neurologiczne w okresie noworodkowym. Taki sposób dziedziczenia określa się mianem dziedziczenia dominującego, sprzężonego z chromosomem X.
Badania molekularne pozwalają na ustalenie mutacji genu MECP2 i potwierdzenie diagnozy wystawionej na podstawie badania klinicznego. Pozwalają także na stwierdzenie, czy matka dziewczynki z zespołem Retta jest nosicielką tego genu, co zdarza się zaledwie w jednym przypadku na sto. Możliwe są również badania prenatalne.
ZESPÓŁ ŁAMLIWEGO CHROMOSOMU X
Występuje u jednego na pięć i pół tysiąca mężczyzn. Jest to najczęstszy rodzaj upośledzenia umysłowego sprzężonego z chromosomem X – wywołany mutacją genu FMR1 znajdującego się w tym chromosomie. Mutacja FMR1 jest dynamiczna i może zmieniać się podczas podziału komórki, powodując głębsze upośledzenie umysłowe w każdym następnym pokoleniu. Oprócz upośledzenia umysłowego, chłopcy i mężczyźni z zespołem łamliwego chromosomu X mają charakterystyczny podłużny kształt twarzy, dużą żuchwę oraz duże, odstające uszy. Większość chorych chłopców cierpi także na zaburzenia zachowania – brak normalnego kontaktu wzrokowego z otoczeniem oraz nadpobudliwość ruchową.
U kobiet nosicielek mutacji FMR1 ryzyko przekazania tego genu synom i córkom wynosi 1:2 (dziecko może odziedziczyć albo chromosom ze zmutowanym genem FMR1, albo chromosom prawidłowy; patrz rozdział 2. Podstawowe pojęcia genetyki i dziedziczenia). Wśród dzieci, które przejęły nieprawidłowy gen FMR1 od matki, 40% chłopców i 16% dziewczynek będzie upośledzonych umysłowo. Kobiety nosicielki mutacji FMR1 mają z reguły kłopoty z nauką, może u nich również wystąpić przedwczesne klimakterium. Czasami mężczyźni są nosicielami premutacji FMR1 nie powodującej u nich upośledzenia umysłowego, która może jednak doprowadzić do chorób neurologicznych w wieku dojrzałym. Jest to tak zwany zespół drżenia i ataksji (zaburzeń równowagi), który może spowodować otępienie w wieku dojrzałym. Diagnoza zespołu łamliwego chromosomu X lub zespołu drżenia i ataksji związanego z mutacją FMR1 u jednego członka rodziny wskazuje, że cała rodzina jest rodziną ryzyka genetycznego i że mogą w niej wystąpić przypadki głębokiego upośledzenia umysłowego. Ryzyko to wzrasta w każdym następnym pokoleniu.
UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE
Upośledzenie umysłowe występuje u 3% społeczności (co trzydziesta osoba jest upośledzona umysłowo), w większości wypadków jego powód nie jest znany. Rozpoznanie upośledzenia umysłowego w stopniu głębokim następuje w pierwszym roku życia; gdy mamy do czynienia z upośledzeniem lekkim lub umiarkowanym, nieco później. Upośledzenie umysłowe może być spowodowane niedoborem tlenu podczas porodu, wylewem krwi do mózgu przed, podczas albo po porodzie, wrodzonymi zakażeniami oraz urazami (wstrząsami lub stłuczeniami) mózgu, może wynikać z wcześniactwa, z zatruć, z izolacji kulturowej, z kompletnego zaniedbania niemowlęcia oraz z jego niedożywienia. Nawet po dogłębnych badaniach genetycznych, biochemicznych i neurologicznych nie wiemy, co jest przyczyną ponad 50% przypadków upośledzenia umysłowego.
Choroby genetyczne powodują około 15% przypadków upośledzenia umysłowego, zaś najwyższy procent wśród nich stanowią aberracje chromosomowe. Najczęstszą aberracją chromosomową powodującą upośledzenie umysłowe jest zespół Downa (wywołany przez dodatkową kopię chromosomu numer 21), drugą – zaburzenia budowy końcówek niektórych chromosomów (tak zwanych telomerów), trzecią – zespół łamliwego chromosomu X. Inne genetyczne, ale nie chromosomowe przyczyny upośledzenia umysłowego to: fenyloketonuria, zespół Retta, różnorakie zespoły wad wrodzonych oraz inne choroby genetyczne i metaboliczne. Wśród dziewcząt najczęstszą po zespole Downa przyczyną upośledzenia umysłowego jest zespół Retta, u chłopców – zespół łamliwego chromosomu X.
Ryzyko powtórnego wystąpienia upośledzenia umysłowego w rodzinie zależy od jego przyczyny; jeżeli dokładny powód nie jest znany, musimy zdać się na badania epidemiologiczne. Wynika z nich, że po urodzeniu chłopca, u którego wystąpiło głębokie upośledzenie umysłowe, ryzyko ponownego pojawienia się wady w tej samej rodzinie (w jakimkolwiek stopniu) wynosi 13% u jego brata i 5% u jego siostry. Po urodzeniu dziewczynki z głębokim upośledzeniem umysłowym ryzyko to wynosi 8% u jej brata i 7% u siostry.
ZWĘŻENIE ODŻWIERNIKA ŻOŁĄDKA
Zwężenie odźwiernika żołądka występuje u jednego do trzech noworodków na tysiąc. Jest spowodowane przerostem mięśnia odźwiernika między żołądkiem a dwunastnicą. Nie ujawniają go badania prenatalne. Objawami są chlustające wymioty, które zaczynają się w drugim lub trzecim tygodniu życia; występują po każdym karmieniu. Nieleczone zwężenie odźwiernika żołądka może doprowadzić do śmierci z powodu odwodnienia i zaburzeń gospodarki elektrolitycznej i kwasowej. Po rozpoznaniu jest stuprocentowo wyleczalne operacyjnie.
Tendencja do występowania zwężenia odźwiernika nie podlega prawom Mendla, ma za to bardzo charakterystyczny model dziedziczenia wieloczynnikowego. Badania w rodzinach, w których zwężenie odźwiernika wystąpiło w wielu pokoleniach, pozwoliły na ustalenie pewnych cech jego występowania. Zdarza się ono częściej u chłopców niż u dziewczynek i ryzyko jego ponownego wystąpienia zależy od płci chorego dziecka. Po urodzeniu dziewczynki ze zwężeniem odźwiernika prawdopodobieństwo urodzenia kolejnego dziecka z tą wadą wynosi 1:10, jeżeli będzie to syn, 1:25, jeżeli będzie to córka; po urodzeniu syna ze zwężeniem odźwiernika ryzyko wynosi 1:33, jeżeli będzie to chłopczyk, i 1:13, jeżeli będzie to dziewczynka. Jeśli matka cierpiała na zwężenie odźwiernika jako dziecko, to ryzyko, że jej syn urodzi się z tą wadą, wynosi prawie 20%, a dla córki – 7%. Prawdopodobieństwo odziedziczenia tej wady po ojcu jest o wiele niższe.
STOPY KOŃSKO-SZPOTAWE
Występują u jednego noworodka na tysiąc. Wada ta częściej występuje u chłopców. Leczenie polega na seryjnym rozciąganiu i unieruchamianiu stóp tak długo, aż powrócą do normalnej pozycji w kostce; często stosuje się unieruchomienie stóp za pomocą gipsu. Bardzo rzadko trzeba podejmować leczenie operacyjne. Stopy końsko-szpotawe mogą być związane z różnymi zespołami wad wrodzonych. Jeżeli wada ta występuje pojedynczo, to ryzyko, że wystąpi ponownie w tej samej rodzinie (u następnego dziecka) wynosi 4,5%. Badania USG podczas ciąży pozwolą na wykrycie większości przypadków stopy końsko-szpotawej.
WRODZONE ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO
Dysplazja stawu biodrowego występuje u jednego noworodka na tysiąc. Dzieci z reguły nie rodzą się z całkowitym zwichnięciem stawu biodrowego, lecz z predyspozycją do zwichnięcia, tak zwaną dysplazją panewki stawu biodrowego. Dysplazja stawu biodrowego występuje częściej u dziewczynek, u dzieci pierworodnych oraz u dzieci po porodzie pośladkowym. Ryzyko, że dysplazja stawu biodrowego wystąpi u następnego dziecka w tej samej rodzinie, wynosi 2-3%. Wady tej nie można wykryć przed porodem; konieczne są kliniczne badania stawu biodrowego po urodzeniu dziecka.
Bez odpowiedniego leczenia dysplazja może doprowadzić to trwałego kalectwa; jednak poprawna terapia zachowawcza prowadzi do kompletnego wyleczenia. Jedynie w wypadkach opóźnionego rozpoczęcia leczenia trzeba uciekać się do leczenia operacyjnego.
ROZSZCZEPIENIE WARGI I PODNIEBIENIA
Rozszczepienie wargi górnej jest spowodowane niepełnym zasklepieniem tak zwanych wyrostków nosowych z wyrostkiem szczękowym w szóstym tygodniu ciąży. Może ono być jednostronne albo obustronne, częściowe albo całkowite. W najcięższym przypadku może obejmować górną szczękę w całości lub częściowo i powodować rozszczep podniebienia. Wada ta występuje u jednego lub dwu noworodków na tysiąc. Ryzyko, że rozszczepienie wargi i podniebienia uwarunkowane wieloczynnikowo wystąpi ponownie w tej samej rodzinie, wynosi 2-3%. Rozszczepienie wargi łatwo rozpoznać za pomocą dokładnego badania USG płodu od osiemnastego do dwudziestego tygodnia ciąży; rozpoznanie rozszczepienia podniebienia jest o wiele trudniejsze.
Rozszczepienie wargi to dla rodziców chyba najbardziej szokująca wada wrodzona – nie sposób go ukryć i wydaje się tak szpecące. Jednak bardzo łatwo je uleczyć chirurgicznie (osiągnięcia chirurgii plastycznej na tym polu są wspaniałe) i bardzo rzadko wiąże się z poważnymi chorobami genetycznymi (w przeciwieństwie do rozszczepienia podniebienia niezwiązanego z rozszczepieniem wargi). Mimo to związane z nim powikłania psychologiczne i emocjonalne mogą zakłócić normalny rozwój dziecka i spokój rodziny. Dlatego też jest bardzo ważne, w jaki sposób wada ta zostanie przedstawiona rodzicom zaraz po porodzie oraz jaką otrzymają pomoc, aby się do niej przygotować. Dzieci z rozszczepieniem wargi rozwijają się normalnie, są normalne i powinny być tak traktowane. Jeżeli wada ta zostanie rozpoznana podczas badania USG w czasie ciąży, to pomoc psychologiczna powinna być dostępna już wtedy, gdyż pozwoli ona rodzicom zaakceptować dziecko, które wygląda inaczej i które będzie wymagało operacji oraz specjalnej opieki.