Archive for the ‘Wady wrodzone i upośledzenie umysłowe’ Category

WCALE NIEŚMIESZNA PRAWDZIWA HISTORIA GENETYCZNA

Młoda kobieta urodziła swoje pierwsze dziecko; cierpiało ono na ektrodaktylię – ubytek centralnych kości śróddłoni i rozszczepienie dłoni. Wiąże się ona z bardzo charakterystyczną postacią małopalczatości dłoni – ręka dziecka przypomina kleszcze homara albo raka. Jest to choroba dziedziczona dominująco i z reguły w rodzinie występuje wiele jej przypadków, toteż nie jest ona niespodzianką. Ale w opisywanym wypadku nie było krewnych z taką albo podobną wadą (ektrodaktylia może tak­że obejmować stopy i dłonie w różnych kombinacjach i układach, a więc na przykład wyłącznie obie dłonie lub wyłącznie obie stopy, albo jedną dłoń i jedną stopę, albo jedną dłoń i obie stopy). Gdy lekarz genetyk upewnił się o braku choroby w rodzinie, doszedł do wniosku, że ma do czynienia z przypadkiem nowej mutacji genu. W ten właśnie sposób postanowił wytłumaczyć chorobę i jej ge­netyczne podłoże rodzicom dziecka. Ale podczas rozmowy, po słowach ?w wypadku tej choroby ma­my z reguły do czynienia z podobnie dotkniętymi osobami w rodzinie”, młody ojciec nagle powie­dział: ?A mój kolega, świadek na naszym ślubie, ma właśnie takie ręce”. W tym momencie oboje małżonkowie zrozumieli, co się stało.

ZESPOŁY WAD WRODZONYCH

Istnieje wiele zespołów wad wrodzonych związanych z upośledze­niem umysłowym. Jednak nie każde kalekie fizycznie dziecko jest upo­śledzone umysłowo. Wiele zespołów wad wrodzonych łączy wady fi­zyczne z zupełnie normalnym intelektem.

Zespoły wad wrodzonych (związane lub niezwiązane z upośledze­niem umysłowym) występują sporadycznie, mogą być wynikiem dzia­łania czynników środowiskowych (teratogenów), zostać spowodowa­ne aberracjami chromosomowymi albo zostać odziedziczone monogenowo – recesywnie lub dominująco. Każde dziecko z zespołem wad wrodzonych lub upośledzeniem umysłowym potrzebuje konsultacji genetycznej. Obejmuje ona dokładną analizę rodowodu, historię cho­roby oraz dokładne zbadanie dziecka, czasami dodatkowe testy psy­chologiczne, które pomogą otrzymać pełny obraz upośledzenia umy­słowego. Ponadto często są potrzebne konsultacje innych specjalistów: kardiologów, nefrologów, okulistów czy neurologów. Przeprowadza się też specjalne testy diagnostyczne, jak tomografia czy rezonans ma­gnetyczny mózgu. Dopiero po pełnym konsylium lekarz genetyk po­dejmie decyzję o specjalistycznych badaniach genetycznych. Badania medyczne i genetyczne dotyczą czasami także rodziców i rodzeństwa chorego dziecka. Niekiedy potrzebne są badania członków rodziny pod kątem minimalnych zmian fizycznych, które mogą być najlżejszą formą danego zespołu wad wrodzonych (na przykład cysty na języku w pewnych chorobach nerek i systemu nerwowego). Bardzo ważne jest też ustalenie prawidłowego ojcostwa.

FENYLOKETONURIA

Fenyloketonuria to choroba przemiany materii (choroba metabo­liczna). Występuje u jednego na dwadzieścia tysięcy noworodków; nie- leczona, powoduje głębokie upośledzenie umysłowe. Dotyka przede wszystkim Europejczyków rasy białej. Jest to choroba dziedziczona recesywnie: rodzice dziecka chorego na fenyloketonurię są jej nosiciela­mi, ono samo dziedziczy po nich dwie kopie zmienionego genu.

Organizm osoby chorej na fenyloketonurię nie jest zdolny do pra­widłowej przemiany aminokwasu fenyloalaniny. Nadmierna ilość fenyloalaniny oraz produktów jej rozkładu we krwi powoduje upośle­dzenie rozwoju intelektualnego i fizycznego; fenyloalanina jest tok­syczna dla mózgu. Jeśli w ciągu pierwszych dni życia wykryje się cho­robę i rozpocznie leczenie, rozwój dziecka postępuje normalnie. Test przesiewowy określający poziom fenyloalaniny jest wykonywany u każdego noworodka w Polsce w drugim dniu życia. Nieleczona fe­nyloketonuria powoduje upośledzenie umysłowe (zazwyczaj głębo­kie) oraz objawy neurologiczne: drgawki, zwiększone napięcie mięś­ni i drżenia mięśniowe, a także zaburzenia zachowania. Jedynym sposobem zapobiegania upośledzeniu umysłowemu oraz zmianom neurologicznym jest stosowanie przez całe życie diety wyznaczonej przez lekarza, zawierającej dokładnie obliczone i zmierzone ilości fe­nyloalaniny.

Zarówno mężczyźni, jak i kobiety z fenyloketonurią mogą mieć zdrowe dzieci, lecz ciąża kobiety chorej na fenyloketonurię wymaga specjalnej opieki. Jeżeli kobieta nie stosuje diety, poziom fenyloalaniny w jej krwi jest podwyższony. Ponieważ fenyloalanina przedostaje się przez łożysko do płodu, powoduje nieodwracalne zmiany w rozwijają­cym się mózgu dziecka. Każda kobieta chora na fenyloketonurię po­winna planować ciążę i wrócić do diety z ograniczoną ilością fenyloalaniny co najmniej na miesiąc (optymalnie na 3 miesiące) przed planowa­nym poczęciem.

ABERRACJE CHROMOSOMOWE

Nieprawidłowa budowa albo liczba chromosomów (z wyjątkiem aberracji liczby chromosomów płciowych) może spowodować opóź­nienie w rozwoju fizycznym oraz upośledzenie umysłowe. Dzieci z aberracjami chromosomowymi często mają charakterystyczne, od­mienne rysy twarzy oraz liczne wady wrodzone narządów wewnętrz­nych. Dotykają ich też problemy z przybieraniem na wadze i z wzro­stem.

Nieprawidłowa liczba chromosomów niesprzężonych z płcią (tak zwanych autosomów) oraz niezrównoważone wady budowy chromo­somów występują u jednego zarodka ludzkiego na czternaście. Więk­szość zarodków z nieprawidłowymi chromosomami zostaje poronio­na, toteż ogólnie zaledwie jeden na dwieście noworodków rodzi się z aberracją chromosomową. Są to z reguły dzieci z licznymi wadami wrodzonymi, niską wagą urodzeniową oraz charakterystycznym wy­glądem; jeżeli choroba nie jest śmiertelna, dzieci te bardzo często ma­ją upośledzenie umysłowe w stopniu wysokim. Gdy występuje prawidłowa liczba chromosomów płciowych, zmiany fizyczne oraz upo­śledzenie umysłowe są minimalne.

Wady chromosomowe z reguły zdarzają się sporadycznie i ryzyko ich powtórnego pojawienia się w rodzinie jest niskie. Gdy jednak po­woduje je wyrównana zmiana chromosomowa u jednego z rodziców, ryzyko powtórnego urodzenia chorego dziecka może wynosić prawie 30%. Z reguły w rodzinach z wyrównanymi zmianami chromosomo­wymi poronienia oraz porody martwe występują częściej niż w popu­lacji, mogą one być także przyczyną obniżonej płodności. Dlatego ba­danie chromosomów obojga rodziców jest wskazane, aby upewnić się, że nie są nosicielami wady powodującej nieprawidłowy podział chro­mosomów podczas formacji jajeczek lub plemników.

W ostatnich latach wykryto, że ponad 5% dzieci z nierozpoznanym upośledzeniem umysłowym ma wady końcówek chromosomów, tak zwanych telomerów. Telomery składają się z DNA, który w tych miej­scach wykazuje bardzo specyficzną sekwencję kodu. Ponieważ DNA telomerowy jest bardzo podobny (częściowo identyczny) we wszyst­kich chromosomach, nieraz dochodzi do nieprawidłowej wymiany ma­teriału genetycznego między dwoma chromosomami. Powoduje to al­bo zrównoważoną, albo niezrównoważoną wadę chromosomową. Zrównoważone wady chromosomowe u rodziców mogą przyczynić się do nieprawidłowego podziału materiału genetycznego podczas tworzenia komórek rozrodczych. Dlatego badania genetyczne dzieci z upośledzeniem umysłowym, które poprzednio miały pozornie nor­malne wyniki badań chromosomów, powinny obejmować badania te­lomerów oraz badania chromosomów ich rodziców.

ZESPÓŁ RETTA

Zespół Retta powoduje głębokie upośledzenie umysłowe u dziew­cząt. Występuje u jednego na dziesięć tysięcy noworodków płci żeń­skiej. Dziewczynki z zespołem Retta wykazują normalny rozwój do szóstego-osiemnastego miesiąca życia, po czym następuje okres za­trzymania rozwoju i postępująca utrata umiejętności. Pojawiają się wtedy zaburzenia ruchów dłoni, ogólne otępienie oraz wolniejszy przyrost obwodu głowy (spowodowany spowolnieniem przyrostu mó­zgu). Inne objawy to epilepsja, zaburzenia oddychania, zaburzenia kon­taktu wzrokowego i utrata mowy. Zespół Retta jest często mylnie dia­gnozowany jako autyzm, dziecięce porażenie mózgowe lub nieokre­ślone opóźnienie rozwoju.

Zespół Retta wiąże się z mutacją genu MECP2, który znajduje się w chromosomie X. Zmiany w tym genie powodują nieprawidłowe doj­rzewanie i funkcjonowanie komórek nerwowych, niezależnie od tego, że dziewczynki mają dwie kopie chromosomu X oraz jedną kopię ge­nu, która pracuje prawidłowo. Mutacje genu MECP2 są mutacjami do­minującymi. Chłopcy, którzy odziedziczyli zmutowany gen MECP2, nie mają prawidłowego genu w ogóle, dlatego w ich wypadku zespół Ret- ta jest chorobą śmiertelną, powodującą poronienie, urodzenie martwe albo śmiertelne zaburzenia neurologiczne w okresie noworodkowym. Taki sposób dziedziczenia określa się mianem dziedziczenia dominują­cego, sprzężonego z chromosomem X.

Badania molekularne pozwalają na ustalenie mutacji genu MECP2 i potwierdzenie diagnozy wystawionej na podstawie badania kliniczne­go. Pozwalają także na stwierdzenie, czy matka dziewczynki z zespo­łem Retta jest nosicielką tego genu, co zdarza się zaledwie w jednym przypadku na sto. Możliwe są również badania prenatalne.

ZESPÓŁ ŁAMLIWEGO CHROMOSOMU X

Występuje u jednego na pięć i pół tysiąca mężczyzn. Jest to najczęst­szy rodzaj upośledzenia umysłowego sprzężonego z chromosomem X – wywołany mutacją genu FMR1 znajdującego się w tym chromoso­mie. Mutacja FMR1 jest dynamiczna i może zmieniać się podczas po­działu komórki, powodując głębsze upośledzenie umysłowe w każdym następnym pokoleniu. Oprócz upośledzenia umysłowego, chłopcy i mężczyźni z zespołem łamliwego chromosomu X mają charaktery­styczny podłużny kształt twarzy, dużą żuchwę oraz duże, odstające uszy. Większość chorych chłopców cierpi także na zaburzenia zacho­wania – brak normalnego kontaktu wzrokowego z otoczeniem oraz nadpobudliwość ruchową.

U kobiet nosicielek mutacji FMR1 ryzyko przekazania tego genu sy­nom i córkom wynosi 1:2 (dziecko może odziedziczyć albo chromo­som ze zmutowanym genem FMR1, albo chromosom prawidłowy; patrz rozdział 2. Podstawowe pojęcia genetyki i dziedziczenia). Wśród dzieci, które przejęły nieprawidłowy gen FMR1 od matki, 40% chłop­ców i 16% dziewczynek będzie upośledzonych umysłowo. Kobiety nosicielki mutacji FMR1 mają z reguły kłopoty z nauką, może u nich również wystąpić przedwczesne klimakterium. Czasami mężczyźni są nosicielami premutacji FMR1 nie powodującej u nich upośledzenia umysłowego, która może jednak doprowadzić do chorób neurologicz­nych w wieku dojrzałym. Jest to tak zwany zespół drżenia i ataksji (za­burzeń równowagi), który może spowodować otępienie w wieku doj­rzałym. Diagnoza zespołu łamliwego chromosomu X lub zespołu drże­nia i ataksji związanego z mutacją FMR1 u jednego członka rodziny wskazuje, że cała rodzina jest rodziną ryzyka genetycznego i że mogą w niej wystąpić przypadki głębokiego upośledzenia umysłowego. Ryzy­ko to wzrasta w każdym następnym pokoleniu.

UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE

Upośledzenie umysłowe występuje u 3% społeczności (co trzydziesta osoba jest upośledzona umysłowo), w większości wypad­ków jego powód nie jest znany. Rozpoznanie upośledzenia umysłowe­go w stopniu głębokim następuje w pierwszym roku życia; gdy mamy do czynienia z upośledzeniem lekkim lub umiarkowanym, nieco póź­niej. Upośledzenie umysłowe może być spowodowane niedoborem tlenu podczas porodu, wylewem krwi do mózgu przed, podczas albo po porodzie, wrodzonymi zakażeniami oraz urazami (wstrząsami lub stłuczeniami) mózgu, może wynikać z wcześniactwa, z zatruć, z izola­cji kulturowej, z kompletnego zaniedbania niemowlęcia oraz z jego niedożywienia. Nawet po dogłębnych badaniach genetycznych, bio­chemicznych i neurologicznych nie wiemy, co jest przyczyną ponad 50% przypadków upośledzenia umysłowego.

Choroby genetyczne powodują około 15% przypadków upośle­dzenia umysłowego, zaś najwyższy procent wśród nich stanowią aber­racje chromosomowe. Najczęstszą aberracją chromosomową powo­dującą upośledzenie umysłowe jest zespół Downa (wywołany przez dodatkową kopię chromosomu numer 21), drugą – zaburzenia budo­wy końcówek niektórych chromosomów (tak zwanych telomerów), trzecią – zespół łamliwego chromosomu X. Inne genetyczne, ale nie chromosomowe przyczyny upośledzenia umysłowego to: fenyloketo­nuria, zespół Retta, różnorakie zespoły wad wrodzonych oraz inne choroby genetyczne i metaboliczne. Wśród dziewcząt najczęstszą po zespole Downa przyczyną upośledzenia umysłowego jest zespół Retta, u chłopców – zespół łamliwego chromosomu X.

Ryzyko powtórnego wystąpienia upośledzenia umysłowego w ro­dzinie zależy od jego przyczyny; jeżeli dokładny powód nie jest znany, musimy zdać się na badania epidemiologiczne. Wynika z nich, że po urodzeniu chłopca, u którego wystąpiło głębokie upośledzenie umysło­we, ryzyko ponownego pojawienia się wady w tej samej rodzinie (w ja­kimkolwiek stopniu) wynosi 13% u jego brata i 5% u jego siostry. Po urodzeniu dziewczynki z głębokim upośledzeniem umysłowym ryzyko to wynosi 8% u jej brata i 7% u siostry.

ZWĘŻENIE ODŻWIERNIKA ŻOŁĄDKA

Zwężenie odźwiernika żołądka występuje u jednego do trzech no­worodków na tysiąc. Jest spowodowane przerostem mięśnia odźwier­nika między żołądkiem a dwunastnicą. Nie ujawniają go badania prena­talne. Objawami są chlustające wymioty, które zaczynają się w drugim lub trzecim tygodniu życia; występują po każdym karmieniu. Nieleczone zwężenie odźwiernika żołądka może doprowadzić do śmierci z po­wodu odwodnienia i zaburzeń gospodarki elektrolitycznej i kwasowej. Po rozpoznaniu jest stuprocentowo wyleczalne operacyjnie.

Tendencja do występowania zwężenia odźwiernika nie podlega pra­wom Mendla, ma za to bardzo charakterystyczny model dziedziczenia wieloczynnikowego. Badania w rodzinach, w których zwężenie odźwiernika wystąpiło w wielu pokoleniach, pozwoliły na ustalenie pewnych cech jego występowania. Zdarza się ono częściej u chłop­ców niż u dziewczynek i ryzyko jego ponownego wystąpienia zależy od płci chorego dziecka. Po urodzeniu dziewczynki ze zwężeniem odźwiernika prawdopodobieństwo urodzenia kolejnego dziecka z tą wadą wynosi 1:10, jeżeli będzie to syn, 1:25, jeżeli będzie to córka; po urodzeniu syna ze zwężeniem odźwiernika ryzyko wynosi 1:33, jeżeli będzie to chłopczyk, i 1:13, jeżeli będzie to dziewczynka. Jeśli matka cierpiała na zwężenie odźwiernika jako dziecko, to ryzyko, że jej syn urodzi się z tą wadą, wynosi prawie 20%, a dla córki – 7%. Praw­dopodobieństwo odziedziczenia tej wady po ojcu jest o wiele niższe.

STOPY KOŃSKO-SZPOTAWE

Występują u jednego noworodka na tysiąc. Wada ta częściej wystę­puje u chłopców. Leczenie polega na seryjnym rozciąganiu i unierucha­mianiu stóp tak długo, aż powrócą do normalnej pozycji w kostce; czę­sto stosuje się unieruchomienie stóp za pomocą gipsu. Bardzo rzadko trzeba podejmować leczenie operacyjne. Stopy końsko-szpotawe mo­gą być związane z różnymi zespołami wad wrodzonych. Jeżeli wada ta występuje pojedynczo, to ryzyko, że wystąpi ponownie w tej samej rodzinie (u następnego dziecka) wynosi 4,5%. Badania USG podczas ciąży pozwolą na wykrycie większości przypadków stopy końsko-szpotawej.

WRODZONE ZWICHNIĘCIE STAWU BIODROWEGO

Dysplazja stawu biodrowego występuje u jednego noworodka na tysiąc. Dzieci z reguły nie rodzą się z całkowitym zwichnięciem stawu biodrowego, lecz z predyspozycją do zwichnięcia, tak zwaną dysplazją panewki stawu biodrowego. Dysplazja stawu biodrowego występuje częściej u dziewczynek, u dzieci pierworodnych oraz u dzieci po poro­dzie pośladkowym. Ryzyko, że dysplazja stawu biodrowego wystąpi u następnego dziecka w tej samej rodzinie, wynosi 2-3%. Wady tej nie można wykryć przed porodem; konieczne są kliniczne badania stawu biodrowego po urodzeniu dziecka.

Bez odpowiedniego leczenia dysplazja może doprowadzić to trwa­łego kalectwa; jednak poprawna terapia zachowawcza prowadzi do kompletnego wyleczenia. Jedynie w wypadkach opóźnionego rozpo­częcia leczenia trzeba uciekać się do leczenia operacyjnego.

ROZSZCZEPIENIE WARGI I PODNIEBIENIA

Rozszczepienie wargi górnej jest spowodowane niepełnym zaskle­pieniem tak zwanych wyrostków nosowych z wyrostkiem szczękowym w szóstym tygodniu ciąży. Może ono być jednostronne albo obustron­ne, częściowe albo całkowite. W najcięższym przypadku może obejmo­wać górną szczękę w całości lub częściowo i powodować rozszczep podniebienia. Wada ta występuje u jednego lub dwu noworodków na tysiąc. Ryzyko, że rozszczepienie wargi i podniebienia uwarunkowane wieloczynnikowo wystąpi ponownie w tej samej rodzinie, wynosi 2-3%. Rozszczepienie wargi łatwo rozpoznać za pomocą dokładnego badania USG płodu od osiemnastego do dwudziestego tygodnia ciąży; rozpoznanie rozszczepienia podniebienia jest o wiele trudniejsze.

Rozszczepienie wargi to dla rodziców chyba najbardziej szokująca wada wrodzona – nie sposób go ukryć i wydaje się tak szpecące. Jed­nak bardzo łatwo je uleczyć chirurgicznie (osiągnięcia chirurgii pla­stycznej na tym polu są wspaniałe) i bardzo rzadko wiąże się z poważ­nymi chorobami genetycznymi (w przeciwieństwie do rozszczepienia podniebienia niezwiązanego z rozszczepieniem wargi). Mimo to zwią­zane z nim powikłania psychologiczne i emocjonalne mogą zakłócić normalny rozwój dziecka i spokój rodziny. Dlatego też jest bardzo ważne, w jaki sposób wada ta zostanie przedstawiona rodzicom zaraz po porodzie oraz jaką otrzymają pomoc, aby się do niej przygotować. Dzieci z rozszczepieniem wargi rozwijają się normalnie, są normalne i powinny być tak traktowane. Jeżeli wada ta zostanie rozpoznana pod­czas badania USG w czasie ciąży, to pomoc psychologiczna powinna być dostępna już wtedy, gdyż pozwoli ona rodzicom zaakceptować dziecko, które wygląda inaczej i które będzie wymagało operacji oraz specjalnej opieki.